החלטה בתיק ת"א 2416-04-08

לפני בקשה לתשלום תכוף.

1.         המבקשת, קטינה ילידת 3.7.06, נפגעה בתאונת דרכים מיום 27.9.06. בעקבות התאונה נפגעה התובעת באופן קשה ונגרמו לה, בין היתר, שברים בגולגולת ודימום תוך גולגולתי.

2.         במסגרת התביעה מונו מטעם בית המשפט שלושה מומחים רפואיים לצורך קביעת נכותה של התובעת בעקבות התאונה ; פרופ' יואכימס בתחום הא.א.ג. אשר קבע נכות צמיתה בשיעור 10% בגין ליקוי שמיעה ; ד"ר צלניק בתחום הנוירולוגיה של הילד אשר קבע נכות זמנית בשיעור 10% בגין קשיי שפה ודיבור ונכות זמנית בשיעור 5% בגין קושי בשיווי משקל ; ד"ר ראסם כנאענה בתחום הנפשי קבע, כי התובעת סובלת מנכות זמנית בשיעור 15%, וכי שני שליש מנכות זו (10%) קשורים לתאונה. על פי קביעת ד"ר כנאענה מדובר בנכות זמנית עד גיל 18, כאשר קביעת הנכות הצמיתה תתאפשר רק בתום תקופת הנכות הזמנית.

3.         בחוות דעתו התייחס ד"ר צלניק אף לצורך שיש לתובעת בקבלת טיפולים פסיכולוגיים ואחרים וקבע, כי הוא ממליץ לתובעת  "לקבל טיפול שפתי וטיפול פסיכולוגי רציף בהיקפים של 2 טיפולים לשבוע בתחום השפה והדיבור וטיפול לשבוע בתחום הרגשי הפסיכולוגי". עוד קבע המומחה, כי  "עדיף שטיפולים אלה יינתנו במסגרת גן מית"א או גן שפתי ייעודי למטרה זו" וכי  "במידה ולא ניתן לתת את הטיפולים במסגרת שכזו, יש להשלים טיפולים אלה באופן פרטי, או באמצעות קופת החולים".

4.         בעקבות מתן חוות דעתו של ד"ר צלניק, הוגשה הבקשה לתשלום תכוף, אשר מונחת לפני. בבקשתה טענה התובעת, כי היא זקוקה לטיפולים נפשיים על ידי מטפלת במוסיקה בתחום הרגשי בעלות של 275 ש"ח לטיפול, טיפולים אצל קלינאית תקשורת בעלות של 250 ש"ח לטיפול, וכן לטיפולים בהתאם לחוות דעתו של ד"ר צלניק - 2 טיפולים שפתיים בשבוע בעלות של 250 ש"ח לטיפול וטיפול פסיכולוגי בשבוע בעלות של 300 ש"ח לטיפול.

            בנוסף לעלויות הטיפול ביקשה התובעת לפסוק לה תשלום תכוף בגין הוצאות הנסיעה לצורך קבלת טיפולים רפואיים, הוצאות סיעוד כגון שמירה (בייביסיטר) על אחיה הקטנים של התובעת בעת שההורים סעדו אותה וליוו אותה לטיפולים הרפואיים.

5.         ב"כ המשיבה לא חלקה על הצורך של התובעת לקבל את הטיפולים עליהם המליץ ד"ר צלניק ואף לא חלקה על עלות הטיפולים כפי שנדרש בבקשה. היא מיקדה את טיעוניה בטענה, כי מדובר בטיפולים הכלולים בסל הבריאות ומכוסים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ולכן אין לתובעת עילת תביעה נגד המשיבה בגין טיפולים אלה. היא אף הפנתה לחוק ההתייעלות הכלכלית [תיקוני חקיקה ליישום התוכנית הכלכלית לשנים 2009 - 2010], התשס"ט - 2009, ולתיקון שהוכנס לחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל"ה - 1975, שבעקבותיו אין הנהג והמבטחת אחראים לפיצוי נפגע בגין טיפולים המכוסים בסל הבריאות. תיקון זה שהוכנס לחוק הפיצויים דרך חוק ההתייעלות מופיע בסעיף 2(ב)(ב1)(1) לחוק.

6.         לעניין הטענה בדבר הצורך בטיפול נפשי על ידי מטפלת במוזיקה - לא מצאתי במסמכים שצורפו לבקשה ובחוות דעת המומחים כל המלצה לביצוע טיפולים אלה. בהעדר תשתית ראייתית לקיומו של צורך בטיפולים אלה, דין הבקשה בעניין זה להידחות.

            לעניין הטענה בדבר הצורך בטיפול על ידי קלינאית תקשורת, מדובר בעצם בטיפול שזהה במהותו לטיפול השפתי עליו המליץ ד"ר צלניק, ולכן ההתייחסות לטיפול זה תיעשה במסגרת ההתייחסות לטיפולים השפתיים עליהם המליץ ד"ר צלניק.

7.         כזכור, לעניין הטיפולים עליהם המליץ ד"ר צלניק, המחלוקת מתמקדת, בעיקר, בשאלה אם טיפולים אלה מכוסים בסל הבריאות, ואם מוטלת על המשיבים אחריות לפצות את התובעת בגין טיפולים אלה. כאמור, המשיבים טוענים, כי בהתאם לתיקון שהוכנס בחוק הפיצויים במסגרת חוק ההתייעלות, לא מוטלת עליהם אחריות בגין טיפולים אלה, וממילא אין זכאות לתשלום תכוף בגינם.

8.         אין בידי לקבל את טענת המשיבים בעניין זה. סעיף 2(ב)(ב1) כפי שתוקן בחוק ההתייעלות קובע:

"על אף הוראות סעיפים (א) (א1) ו-(ב), חובתו של הנוהג, וכן של מי שהתיק את השימוש ברכב כאמור בסעיף קטן (ב), לפצות את הנפגע, לא תחול לגבי נפגע שהוא תושב כהגדרתו בחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד - 1944 (להלן חוק ביטוח בריאות ממלכתי), בשל שירותי בריאות הכלולים בתוספת השניה או בצו לפי סעיף 8(ז) לחוק האמור, ובלבד שהנפגע זכאי להם לפי אותו חוק".

תיקון זה עיגן בעצם את ההלכה שנקבע בע"א 5557/95 סהר חברה לביטוח בע"מ נ' דוד אחדד, שם נקבע, כי מאחר שהניזוק זכאי לקבל את הטיפולים הכלולים בסל הבריאות מכוח הוראות החוק, אין הוא זכאי לקבל מהמזיק את שווי ההטבה, ועילת תביעתו בגין טיפולים הכלולים בסל הבריאות צריכה להיות מופנית כלפי קופת חולים, אשר חייבת להטיב את נזקיו מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

9.         בחינת הוראות חוק ביטוח בריאות ממלכתי והתוספת השניה לחוק, אשר מפרטת את הטיפולים והשירותים להם זכאי המטופל, מלמדת כי חלק מינורי מהטיפולים עליהם המליץ ד"ר צלניק כלולים בסל הבריאות. כאמור, אנו עוסקים בטיפול שפתי לו זקוקה התובעת פעמיים בשבוע וטיפול פסיכולוגי פעם בשבוע. סעיף 20 לתוספת השניה קובע את זכאותו של מטופל עד גיל 9 שנים לאבחון וטיפול על ידי צוות רב מקצועי הכולל  "רופא מומחה בנוירולוגיית ילדים או רופא ילדים מומחה בעל ניסיון בתחום התפתחות הילד, פסיכולוג, פיזיותרפיסט, עובד סוציאלי, קלינאי תקשורת, מרפא בעיסוק". בסעיף 20(א)(2) נקבעה זכאות עקרונית ל "אבחון וריפוי בהפרעות דיבור לילדים עד גיל תשע שנים".

10.        בצד הוראת סעיף 20 לתוספת השניה הקובעת זכאות עקרונית של ילד עד גיל תשע שנים לקבל טיפולים פסיכולוגיים ושפתיים, בחלקה השני של התוספת קיימת התייחסות לתדירות הטיפולים להם זכאי המטופל. התייחסות זו מעוגנת בסעיף 6 לחלק השני של התוספת שכותרתו  "שירותים בהשתתפות כספית עצמית של המבוטח". בהתאם לסעיף 6 הדן בטיפולים פארא רפואיים, ילד בגיל 3 עד 9 זכאי לטיפול של צוות רב מקצועי שיינתן על ידי פסיכולוג, עובד סוציאלי, פיזיותרפיסט, קלינאי תקשורת ומרפא בעיסוק, בהיקף של עד 27 טיפולים בשנה לכל אחד מהמקצועות ובלבד שסך כל הטיפולים שיינתנו בכלל המקצועות לא יעלה על 54. יתרה מכך, בסעיף 6 לחלק השני של התוספת נקבע, כי מוטלת על המבוטח השתתפות עצמית בסך 17 ש"ח בגין כל טיפול.

11.        בהתאם להמלצת ד"ר צלניק, התובעת זקוקה לטיפול שפתי פעמיים בשבוע, דהיינו ל-104 טיפולים בשנה. מתוך זה זכאית התובעת, שהיום היא בת כ-5 שנים, ל-27 טיפולים מסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ולכן מוטלת על המשיבים אחריות לשלם את עלות יתר הטיפולים. עלות כל טיפול מסתכמת בסך 250 ש"ח ובסה"כ מסתכמת עלות הטיפול השפתי בשנה הראשונה בסך 19,250 ש"ח.

            התובעת זקוקה לטיפול פסיכולוגי פעם בשבוע, דהיינו ל-52 טיפולים בשנה. היא זכאית ל-27 טיפולים במסגרת סל הבריאות, כך שהמשיבים חייבים לממן 25 טיפולים שאינם מכוסים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי. עלות כל טיפול מסתכמת בסך 300 ש"ח, ובסה"כ 7,500 ש"ח בשנה.

            בנוסף לאמור זכאית התובעת להחזר של 17 ש"ח בגין כל טיפול המכוסה בסל הבריאות (54 במספר) ובסה"כ לסך 918 ש"ח.

            בנוסף לעלות הטיפולים, ייגרמו לתובעת ולהוריה הוצאות נסיעה לצורך קבלת הטיפולים הרפואיים. עלות זו מוערכת על ידי בסך 50 ש"ח לכל טיפול, ובסה"כ 7,800 ש"ח בשנה.